院务公开
慢性病医院实时结算告知书
各慢性病参保人员：
根据泰州市人社局统一安排，从2013年7月1日起，对我市职工医保慢性病种实行定点医院实时结算，现将具体工作告知如下：
一、定点就医
经审批确认并已办理《靖江市城镇职工慢性病医疗证》的参保人员，就医时须持本人社保卡、医保病历、慢性病证，到慢性病定点医院就医，医生进行医保病历记载后，符合申报病种的治疗方案内药品、检查、治疗等可报费用，在医院实时结算。
慢性病实时结算定点医院如下：市人民医院、市中医院、市第二人民医院、新港城医院、大觉卫生院、生祠医院、季市医院、长安卫生院、太和医院、四院、新桥卫生院、东兴卫生院、土桥卫生院、越江卫生院、中兴医院、马桥卫生院、孤山卫生院、孤山城北医院、康复保健院、团结卫生院、团结肝病医院、惠丰卫生院、红光卫生院、侯河卫生院、八圩卫生院、西来卫生院、敦义卫生院、靖江华山医院、微创医院、光明医院。上述医院的下设点不在结算报销范围内。
二、病种限额管理
各慢性病种“年统筹定额结算封顶线”如下：
①视网膜黄斑变性、强直性脊柱炎、重症肌无力、癫痫、运动神经元病、骨结核、淋巴结核，年统筹定额结算封顶线为4000元；
②糖尿病出现并发症、高血压Ⅱ期以上、慢性心衰、扩张性心肌病、慢性阻塞性肺病、类风湿性关节炎、克隆氏病、溃疡性结肠炎、帕金森氏病、慢性肾炎、慢性肾功能不全、骨髓异常增生综合症、干燥综合症、多发性肌炎、皮肌炎、银屑病、风湿性心脏病、自身免疫性溶血性贫血、脑血管意外后遗症、颅内良性肿瘤，年统筹定额结算封顶线为6000元；
③慢性病毒性肝炎、免疫性肝炎、肝硬化、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮，年统筹定额结算封顶线为10000元。
参保人员患两种及以上慢性病种的年封顶结算定额标准，按就高类别慢性病种结算，每增加一个慢性病种年结算定额标准提高1000元，最高不超过2000元。
三、慢性病起付线医院内累加计算
每个医保年度（每年7月1日--下年6月30日）内的医保范围内慢性病种门诊费用，在医院实时结算时，根据每次费用情况先累加计算起付线，在职职工在累加满800元、退休人员在累加满500元后，按规定补助60%（参加公务员补助的按规定补助80%），补助后的自付费用由医保卡内余额支付，医保卡余额不足的，由个人现金支付。
四、办理异地就医人员的门诊慢性病医疗费用，先由个人现金垫付，按照上述管理规定在医保中心审核报销。
五、经审批的特殊病种人员（恶性肿瘤放化疗门诊、精神病、肾透析、器官移植后抗排异治疗）的门诊医疗费用按原结算办法处理；因治疗特殊病的辅助性治疗及其并发症治疗的门诊费用，按慢性病规定结报，暂不实行实时结算。待系统完善后逐步实现实时结算。
靖江市医疗保险管理中心城镇职工医保处
2013年7月1日
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